第83期 ‖ 5例气管切开患者拔除套管的病例分享

在刚刚过去的2021年，在我院重症监护团队的努力下，很多气管切开患者成功拔除了气管切开插管，也出现了气管食管瘘的发生、拔管后气管切开愈合困难、高位截瘫患者和意识不清患者呼吸力学改变后咳嗽无力等各种情况。至今有几个案例让我印象深刻，我可以总结一下，分享一下我对这些案例的体会。

一个

案例1

患者后期出现气管食管瘘

老年患者在其他医院ICU机械通气32天后转入我科，意识清醒，感染指数高且耐多药，血小板低凝功能差。入院后，通过鼻胃管刚吃下的食物可从气管切开插管中吸出。排除误吸后，怀疑是气管食管瘘，进行CT、支气管镜、胃镜检查。

评估

咳嗽咳痰情况:患者咳嗽痰黄稠，咳量SCSS3，痰分级级，每天痰量较多(150ml)；

吞咽功能：瓦店饮水实验三级，异常唾液重复吞咽试验，异常蓝染；

彩色吸气肌功能：超声显示双侧膈肌运动减弱。

肌力mrc:双下肢肌群2，上肢肌群3

治疗

治疗的重点在于根据药敏试验加强抗感染，使用支气管镜、负压吸引、手法加强气道清除。

用力呼吸30次；咀嚼30次；反复唾液吞咽训练10次；床上跑步机10min(强度在靶心率范围内)。第2组/天，床上拉伸坐起5次。

心得与体会

该患者为多重耐药患者，主要感染难以控制，因此机械通气时间较长，同时还有吞咽功能障碍。为了防止误吸，气囊长时间充气，气囊长期受压容易使气管供血不畅，从而引起气管壁溃烂出血。入院后，怀疑患者有气管食管瘘。因此，对于人工气道患者，一方面要重视患者的气道自我保护功能(自咳能力和吞咽功能)，更重要的是需要气囊压力的管理。压力过低容易造成误吸，压力过高容易损伤气管。指南建议安全气囊压力应保持在25-30cmH2O。

2

病例二

拔管后切口难愈合

患者简介

尘肺合并慢阻肺患者曾某因急性呼吸衰竭，经气管插管行机械辅助通气治疗。气管切开后，患者病情逐渐好转，顺利进入拔管程序。但是拔管后一个多月，由于营养状况不佳，很多分泌物切口始终没有愈合！

评估

症状评估:第37类，mMRC 4；

吞咽功能：瓦店饮水实验无法评价，反复唾液吞咽实验吞咽间隔时间长，受气囊影响？(疑似吞咽困难)；

营养评估：白蛋白：27.1 g/L，血红蛋白：119 g/L，NRS 2002: 5分(2，3，0)，有影响风险；

肌力评估：上肢肌群3级(反重力)；下肢肌群2级(不可抗力)；

情绪心理：SAS :56.25(中度焦虑)；SDS正常

治疗

加强临床抗感染治疗(依次为美罗培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠、莫西沙星)，优化BPS，加强营养；

痰液管理(CPT支气管镜)、体位管理(双下肢侧卧位/仰卧位屈曲位)、吞咽功能训练(咀嚼训练、唾液反复吞咽训练)、语音训练(佩戴说话阀)、呼吸肌功能训练(调节触发敏感度、外膈起搏器、深呼吸/反复喘息)

息训练）、早期活动；

◇护理方面气囊压力管理（25~30cmH2O）、适当湿化（灭菌水、保持痰液分度‖度）、痰液吸引（按需）。

心得与体会

◇此例患者肺部情况较差（尘肺+COPD）,慢性消耗性疾病导致患者长期营养不良，加之患者感染应激后高代谢，营养不良状态进一步加剧，因此在进入拔管程序后虽顺利拔除气切套管，但切口由于气道持续的粘液分泌以及营养不良愈合缓慢，指南上常规的做法是或者清理气切口肉芽组织后重新切开，在经过我科团队谨慎考虑后，尝试用双料喉风散+康复新液一天2次换药后伤口愈合良好！

3

病例三

拔管前气管镜下声门麻痹

• 患者简介

  蓝某，尘肺患者，因急性呼吸衰竭，并逐渐出现意识昏迷建立人工气道予机械辅助通气，早期呼吸重症康复治疗。

• 评估与治疗

  ◇在经过综合诊治后（康复方面佩戴语音阀后自主咳嗽训练，反复唾液吞咽训练+吞咽刺激；从床上的哑铃+拱桥运动+踝泵运动→床边的站立+床边踏车→助行器步行 +自主步行）后快速进入拔管程序，即患者精神状态尚可、气管镜下上呼吸道通畅、咳嗽能力、吞咽功能恢复良好，但气管镜下观察到声带麻痹，团队综合评估后依旧选择拔除气切套管！

• 

  

• 心得与体会

  ◇在气管切开前患者通常会进行一段时间的气管插管机械通气，而气管插管拔管后常发生声门功能异常和声带的持久损伤（通常多见于女性和安放大管径气管插管者），拔管后易发生误吸。此患者由于气管插管后的声带麻痹，但患者咳嗽反射、咳嗽能力（SCSS5分）以及蓝色染料实验结果正常，误吸风险较小，因此决定拔管。拔管后继续加强声带的刺激！

4

病例四

脊髓损伤后呼吸力学改变患者拔管

• 患者简介

  ◇患者谢某在广东某市车祸行手术治疗，但术后预后差；遂转至广州某三甲医院ICU就诊，期间因严重脓毒症，感染控制不住于1月27日行大腿截肢术。后持续高烧、躯体及四肢逐渐无力，诊断为①肺栓塞、②脓毒症、③MODS、④ICU-AW、⑤吉兰-巴雷综合征、⑥脑梗死（脑桥）、⑦左大腿截肢术后、⑧右侧股骨骨折术后、⑨骶尾部Ⅳ压疮。

  

• 评估

  ◇意识状态评估：GCS:E4VTM1  S5Q:5 分 RASS:0

  ◇呼吸功能评估：胸腹联合呼吸，胸廓活动度正常

  ◇咳嗽相关能力：半定量咳嗽SCSS2分，黄色浓痰 III度 听诊双肺大量湿罗音

  ◇吞咽与功能评估：洼田饮水试验3级，染色实验提示有误吸风险   因气切管患者无法言语

  ◇运动功能评估：四肢瘫，MRC0分；感觉功能：踝关节以下感觉丧失

  ◇营养状况：NRS2002 评分3分， 患者经鼻空肠管营养液滴注。

• 治疗

  ◇控制感染，气道廓清治疗 ①根据药敏结果予利奈唑胺+硫酸粘菌素抗感染（金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌） ②体位管理：平时平卧位床头抬高15º，被动翻身Q2h ③通过腹部功能性电刺激增加腹肌功能（30min/bid） ④辅助排痰：CPT(Q2h)+气管镜+负压吸引(按需) ◇人工气道管理 ①气道湿化（经气切口灭菌水持续湿化，维持痰液分度在‖º） ②通常将气囊压保持在30cmH20,进食半小时后气囊放气(时间逐渐延长) ◇呼吸训练 ①体外膈肌起搏刺激（30min/Bid） ②深呼吸训练（30次/Qd） ③腹肌功能性电刺激（30min/Bid）

• 心得与体会

  ◇与常规气切患者一样，拔管前主要改善患者气道自我保护能力（咳嗽能力、吞咽能力），但此患者四肢及躯体肌力因为MODS、吉兰巴雷综合征呈脊髓损伤样改变，咳嗽力量力量差，因此加强咳嗽力量为当务之急，因患者四肢瘫难以主动训练，我们团队采用腹肌功能性电刺激的方法被动刺激腹肌，临床效果良好。

5

病例五

意识障碍患者拔除气切套管

• 患者简介

  ◇患者徐某，61岁女性，意识不清伴四肢瘫痪五月余。患者于五月中旬突发脑梗塞，在当地医院多次溶栓手术取栓治疗，因病情加重转入ICU行气管切开。

  初步诊断：1.去皮质状态  2.肺部阴影  3.脑梗死恢复期  4. 2型糖尿病  5.高脂血症  6.营养不良

• 评估与治疗

  ◇经评估患者存在：意识障碍（意识状态评估：GCS:E2V2M4 S5Q:1分），留置气切管、胃管、尿管，四肢呈痉挛性瘫痪，吞咽障碍等；

  ◇训练方面佩戴语音阀情况下进行呼吸训练→循序渐进试堵管 →更换成金属套管 →堵管

• 心得与体会

  ◇此患者为脑卒中后意识障碍患者，在常规的拔管程序中，良好的意识状态是拔管的前提条件之一，但查阅相关循证证据后发现当①当意识水平依据格拉斯高昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≥8 分，可尝试拔管，当得分始终小于8分时，意识水平被认为不足以保护气道；②CRS-R子量表运动项中，3 分项是无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness、UWS)和微意识状态(minimally conscious state，MCS) 区分项 ，因此将≥3分患者分为意识较好级别，将＜3分患者分为意识较差级别。此患者咳嗽反射以及咳嗽力量尚可，吞咽方面经鼻胃管进食，试堵管48小时无明显不适（无呕吐、大汗、痰堵、呼吸做功增加以及血气分析正常）。遂予以拔管。详细标准可参考→第67期 ‖ 意识障碍患者的气切套管，拔还是不拔？

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6

拔管流程及标准

拔管流程

◇一旦患者能够耐受气切口面罩给氧后，就必须确定上呼吸道（即声门、声带和声门下间隙）是否通畅，通过完全气囊放气，并将戴手套的手指放在气管造口管开口上，使空气通过上呼吸道和声带，可以无创检查上呼吸道并使患者发声。如果患者不能发声、喘鸣或呼吸困难，或表现出任何呼吸窘迫，建议对气道（包括声带和声门下间隙）进行彻底的内窥镜检查。对于能耐受上述气切套管试堵管的自主呼吸患者，另外重要的是需要监测患者堵管前后的血气、呼吸做功情况变化等。

 

常规拔管前需要达到的标准

常规的拔管前需要达到①良好的精神状态②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及PaCO2＜60 mmHg③有效咳嗽④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常⑦最大呼气压力＞40cmH2O。拔管后，患者需要密切监测，以确定是否有气道损害的迹象。

◇对于意识障碍患者①当意识水平依据格拉斯高昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≥8 分；②CRS-R子量表运动项中，3 分项是无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness、UWS)和微意识状态(minimally conscious state，MCS) 区分项 ，因此将≥3分，可尝试进入拔管流程。