电子病历的复制粘贴有哪些风险？

导读

复制粘贴电子病历可以节省时间，但也面临病历真实性的潜在风险。

在同一病历中复制信息或移动粘贴到多份病历中时，可以促进沟通，提高效率。更重要的是，可以节省时间，有机会多和病人相处。但在具备这些优势的同时，也面临着病历真实性的潜在风险。

【电子病历问题】

2009年，美国欧巴马政府发布了一项经济刺激计划，其中规划了电子健康记录(ElectronicHealth Records，EHR)技术，以期在未来十年降低医疗成本，提高医疗服务质量。随着电子病历的广泛使用，复制粘贴功能CPF在临床文档中的应用越来越多。医护人员在医院病历中使用CPF的情况在医学文献中已有多次报道。在同一病历中复制信息或移动粘贴到多份病历中时，可以促进沟通，提高效率。更重要的是，可以节省时间，有机会多和病人相处。但在具备这些优势的同时，也面临着病历真实性的潜在风险。

这些潜在风险包括：

1.复制和粘贴不准确或过时的信息；

2.EHR的冗余信息很难识别当前信息；

3.无法识别文档的作者或意图；

4.无法识别文档的首次创建时间；

5.传播虚假信息；

6.课程记录不一致；

7.不必要的冗长的病程记录。

随着EHR逐渐成为医护人员之间交流的主要工具，患者的EHR记录及其真实性显得尤为重要，它已经取代了语言交流的各个方面，包括辅助医疗决策、临床随访、护理措施的变化以及用药医嘱和药物剂量。美国医院认证联合委员会的警报事件数据库已经收到了关于记录文件错误和临床记录数据真实性的报告。已报告的几起报警事件造成了患者受伤，CPF是具体原因。由于准确识别和跟踪信息的挑战，仍然很难确定CPF引起的患者伤害的频率。但是，随着EHR使用量的不断增加，CPF引起的患者伤害数量也会增加。危险的例子包括用于计算化疗药物剂量的过时的体重信息，以及妨碍及时有效沟通的冗长的疗程记录。

【安全行动建议】

所有使用EHR的机构都应了解CPF的风险，并与其医务人员一起确保CPF工具不会对患者造成伤害和意想不到的后果。为了防止复制和粘贴错误出现在EHR记录中，许多卫生保健机构已经采取了行动，包括美国卫生信息管理协会的建议：

1)制定正确使用公积金的程序和制度，确保符合政府法规和行业标准。

2)强调CPF应用于机构的信息管理流程。

3)向所有使用EHR系统的用户提供关于正确使用公积金的全面培训和教育。

4)监督公积金使用的制度和程序是否得到遵守，加强制度的执行力度，并根据需要制定正确的措施。

此外，联合委员会还提出了以下建议，以进一步支持在EHR安全使用复制和粘贴功能：

1)与医务人员、医联体及其他组织成员合作，谨慎权衡公积金的收益和潜在风险，开展与公积金相关的培训教育。

2)有监控临床记录准确性的方法。这种方法包括一个反馈机制，当医务人员的文件不准确或太长时会发出警报。

3)使用特殊的触发机制和措施确保临床记录的准确性，强调持续的专业绩效评估。

4)继续全面评估CPF导致的潜在误用或错误案例，并进行强有力的质量检查，以提高患者的安全性。

[参考文献]

1.安东内尔HC等：“医生对电子病历书写中的检查和粘贴的态度”，《普通内科杂志》。24(2008):63-68

2.库恩T等人： "美国内科医师学会政策立场文件第21世纪：号执行摘要中的临床文件"《国际医学年鉴》,2015年2月17日，第162卷，第四期

3.鲍曼S: "电子健康记录系统对信息完整性、质量和安全的影响"健康信息管理展望。秋季2013:1-19

4.美国健康信息管理协会："电子健康记录中复制和粘贴功能的适当使用“AHIMA立场声明(2015年2月10日)

5.哈蒙德千瓦等：《电子病历可信吗？对复制、粘贴和复制的观察。"美国医学信息学协会会议录。(2003):269273

6.桑顿博士等：重症监护进展记录中主治医师和住院医师复制信息的患病率》重症医学，41(2013):382-8

7.雷恩乔等人："量化电子健康记录中的临床叙述冗余"美国医学信息学协会杂志，第17卷，第一期(2010年):49-53(2015年2月10日)